Приложение № 4
к Положению о порядке
рассмотрения вопросов гражданства
Российской Федерации
(в ред. Указа Президента РФ 
от 04.08.2016 № 395)

(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)
Регистрационный номер  
(заполняется должностным лицом)
	Место
для
фотографии 	
М.П.		
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в общем порядке.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  

Одновременно со мной прошу разрешить выход из гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство) 		

		

Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, место жительства, гражданство, если имеет гражданство Российской Федерации, то указать, сохраняет ли его)		

		

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество  

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения  

3. Пол  
(мужской, женский)
4. Семейное положение  
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
5. Национальность  
(указывается по желанию)
6. Вероисповедание  
(указывается по желанию)
7. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

(наименование образовательной организации, где и когда окончена,

дата и место выдачи)
8. Ученая степень, ученое звание  
(номер диплома, дата и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)
Дата (месяц и год)	Должность с указанием предприятия,
учреждения, организации, министерства
(ведомства)	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			

				
				
10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)

(да, нет)
11. Отношение к воинской обязанности  
(военнообязанный, невоеннообязанный,

если проходили военную службу, указать, где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу  
(да, нет)
Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда  
(да, нет)
13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства) или возможность его (их) приобретения  
(если да, указать, какое, когда и на каком основании приобретено,

документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии иного гражданства – подтверждение

возможности его приобретения)
14. Адрес места жительства, телефон  

15. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)
Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона
“О гражданстве Российской Федерации” решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении.
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.
			
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)	

Заявление принято к рассмотрению		на основании			
	(дата)		(статья, часть, пункт)		
Федерального закона “О гражданстве Российской Федерации”.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил; заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю .	
			
	(специальное звание, должность, фамилия, инициалы должностного лица		
			
	территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации, принявшего документы)		
			
	(подпись должностного лица)		
Начальник			
	(наименование территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации)		
							
	(специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)		
М.П.