Государство гарантирует нам по предъявлению полиса ОМС бесплатные услуги, которые должны оказывать в муниципальных больницах, поликлиниках и прочих медицинских учреждениях. Как работает система ОМС и на что вправе рассчитывать любой граждан, имеющий полис и проблемы со здоровьем?
Это важно! Основным документом, который устанавливает права застрахованного человека и обязанности медицинской организации, куда он обратился за помощью, является федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»(далее — 326-ФЗ).
Именно этим нормативным актом определены все основные понятия и установлены все тонкости взаимоотношений пациентов и медицинских организаций. Кроме того, им установлен порядок действий пациентов в случае нарушения их прав или попыток лечебных учреждений получения платы за свои услуги или самостоятельного обеспечения пациента лекарствами за собственный счет.
Что такое полис ОМС и что он дает гражданам?
Полис является документом, подтверждающим, что его предъявитель застрахован и имеет право получать медицинскую помощь.
Полис может получить не только гражданин РФ, но и лицо, не имеющее гражданства, но постоянно проживающее на территории нашей страны, на условиях, установленных специальными нормативными актами.
Для граждан, получивших полис в выбранной ими страховой компании, он является гарантийным документом, согласно которому гражданину обязаны оказать медицинскую помощь без взимания платы. Для медучреждения полис является средством вашей идентификации и отчета для получения средств из территориального Фонда ОМС за оказанные вам услуги.
Таким образом, граждане спокойно могут требовать оказания им помощи бесплатно, но только в пределах, установленных базовой и территориальной программами ОМС. Базовая программа ОМС устанавливает конкретные виды медицинской помощи (консультации, манипуляции, операции и перечень исследований и анализов) которые могут оказываться держателю полиса бесплатно на территории РФ.
Обратите внимание! Согласно пункту 2 статьи 35, пункту 2 статьи 36 326-ФЗ в перечень услуг, установленных базовой или территориальной программой ОМС включены и некоторые виды высокотехнологичной медицинской помощи, а также конкретные методы лечения.
Что же вам положено бесплатно?
Небольшая памятка напомнит вам о правах, которые предоставляет полис ОМС:
- Услуги скорой помощи;
- Профилактика, диагностика и лечение заболеваний в поликлинике и в дневном стационаре;
- Специализированная помощь, которая требует специальных методов и сложных медицинских технологий;
- Планирование и ведение беременности, принятие родов;
- ЭКО при наличии показаний (но техническая возможность есть не во всех городах);
- Помощь при отравлениях, травмах;
- Реабилитация после болезни;
- Диспансеризация раз в 3 года и плановая вакцинация;
- Облегчение симптомов при неизлечимых болезнях.
На что вправе рассчитывать пациент при обращении к врачам?
Основной перечень бесплатных услуг по полису ОМС установлен пунктом 6 статьи 35 326-ФЗ, в соответствии с которым вы вправе требовать оказания вам скорой неотложной, в стационаре или в поликлинике медицинской помощи в следующих случаях:
- 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
2) новообразования;3) болезни эндокринной системы;4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;5) болезни нервной системы;6) болезни крови, кроветворных органов;7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
болезни глаза и его придаточного аппарата;9) болезни уха и сосцевидного отростка;10) болезни системы кровообращения;11) болезни органов дыхания;12) болезни органов пищеварения;13) болезни мочеполовой системы;14) болезни кожи и подкожной клетчатки;15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;17) врожденные аномалии (пороки развития);18) деформации и хромосомные нарушения;19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Это те бесплатные услуги по ОМС список которых установлен на федеральном уровне. Однако в каждом субъекте РФ принимается и рассчитывается своя территориальная программа, которая должна соответствовать базовой. С этими документами вас должны ознакомить по первому требованию в любом бюджетном лечебном учреждении или в административном органе здравоохранения. В них содержится перечень абсолютно всех действий и исследований, которые бесплатно проводятся с пациентом, имеющим полис.
Стоматологические услуги по полису
Отдельно стоит упомянуть о бесплатных стоматологических услугах по полису ОМС.
По полису вы можете справиться с такими проблемами ротовой полости, как:
- лечение поражений зубной эмали, воспалительных процессов тела зуба, а также заболеваний десен и мягких тканей;
- необходимость проведения хирургического вмешательства для устранения проблем полости рта и зубов;
- вывихи и подвывихи челюстно-лицевого аппарата.
Более того, бесплатно должны осуществляться профилактические мероприятия, а также исследования, которые нужны для правильной постановки диагноза и определения лечения. Для детей бесплатно оказываются услуги по исправлению прикуса, укрепление зубов и лечение иных поражений зубов, не связанных с кариозным поражением.
Бесплатные прививки
По закону №157ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», вы можете получить вакцину от всех этих недугов:
- Гепатит В;
- Дифтерия;
- Коклюш;
- Корь;
- Краснуха;
- Полиомиелит;
- Столбняк;
- Туберкулёз;
- Эпидемический паротит;
- Гемофильная инфекция;
- Пневмококковая инфекция;
- Грипп.
Что не относится к бесплатным медицинским услугам?
1. Консультации и лечение на дому (исключение: если пациент по состоянию здоровья не может покидать дом);
2. Медицинское обследование по личной инициативе (т.е. без признаков болезни);
3. Палаты повышенной комфортности;
4. Анонимная медицинская помощь (но здесь есть исключения);
5. Прививки, не входящие в государственную программу;
6. Косметологические услуги;
7. Услуги сексолога;
8. Посещение санаториев (не относится к пенсионерам и больным детям);
9. Зубные протезы и брекеты (также с некоторыми исключениями).
Подводя итог, можно с уверенностью сказать, что знание этих основных моментов облегчает общение с медицинскими учреждениями и позволит в полной мере реализовать свои права. Система предоставления услуг по ОМС бесплатно — на первый взгляд сложна, но при грамотном ее использовании, вы не позволите больнице нажиться на ваших проблемах со здоровьем и получите качественную медицинскую помощь в том объеме, который гарантирован государством.
